HMO, PPO, ili POS? Kako odrediti koji je plan za vas.
Jeste li suočeni s donošenjem odluke o tome što plan zdravlja grupe odabire od svog poslodavca? Možda imate izbor odabira bilo kojeg od tri planirana skrbništva - HMO, PPO ili POS. Iako svi ovi planovi pružaju sveobuhvatnu medicinsku skrb, svaka od njih ima i faktore razlikovanja u svakom od tih planova. Prije nego što donese odluku o svom planu zdravstvene skrbi, poželjet ćete biti upoznati sa ponudama svake od njih.
Plan koji odaberete trebao bi se temeljiti na vašim individualnim potrebama, zdravstvenim profilima i financijskim razmatranjima.
Organizacije za održavanje zdravlja (HMOs)
Organizacija za upravljanje zdravljem (HMO) je sustav koji pruža sveobuhvatnu medicinsku skrb na unaprijed plaćenoj osnovi kako bi volonteri upisali u određeno zemljopisno područje. HMO naglašavaju preventivnu skrb i zdrav stil života.
Izbor profesionalnih pružatelja usluga
HMO nudi pokrivenost liječnicima i osobljem i / ili ugovorenim liječnicima, bolnicama i drugim medicinskim stručnjacima. Članovi (pacijenti) dužni su dobiti usluge od pružatelja usluga koji su povezani s HMO-om. Mnogi HMO-i djeluju na relativno ograničenom geografskom području, kao što je gradsko područje. Ako vam je potreban tretman izvan određenog područja HMO-a, pružit će se samo u hitnim slučajevima.
Out-of-Pocket troškova
HMO-i nude brigu o stanovitoj mjesečnoj stopi, obično bez odbitnih ili koinsiguriranog iznosa.
U drugim vrstama planova plaća se mjesečna premija, ali se svi pružatelji usluga plaćaju za pružanje usluga. HMO plaća izravno pružatelje usluga, au nekim slučajevima pružatelji usluga mogu prikupiti malu naknadu za posjete uredima.
Kontrola troškova
HMO naglašava preventivnu skrb i liječnici nemaju poticaja za propisivanje "pretjeranih" testova ili tretmana.
U nekim slučajevima, liječnici i drugi medicinski stručnjaci mogu dobiti bonuse ako HMO objekt radi na troškovno učinkovitoj osnovi. Također je postojalo naglasak na smanjenju troškova obavljanjem određenih postupaka na izvanbolničkoj osnovi, nasuprot prijama bolesnika u bolnicu.
vratari
Povijesno gledano, HMO-ovi su svakom članu dodijelili "gatekeeper", koji je obično liječnik primarne zdravstvene zaštite ili možda član osoblja. Nedavno, neki HMO omogućuju članovima izravno kontaktiranje stručnjaka za mrežu. Ovakav vratar koordinira brigu o osiguraniku i odlučuje kada i kada bi osiguranik trebao posjetiti stručnjaka, biti primljen u bolnicu itd.
PPACA zahtijeva da pretplatniku bude dopušteno da odabere svog gatekeepera.
Preventivna njega
HMO naglašavaju preventivnu skrb koja obično uključuje punu pokrivenost za imunizacije i rutinske fizičke bolesti.
Postupak potraživanja
Svi pružatelji usluga izravno se bave HMO-om za plaćanje kada obavljaju ugovorene usluge. U mnogim situacijama, HMO zapošljava pružatelja tako da ne postoji zahtjev postupka. HMO-ovi plaćaju vanjske pružatelje usluga u različitim pregovaračkim metodama.
Preferirane organizacije pružatelja usluga (PPO)
Preferirane organizacije pružatelja usluga slične su tradicionalnom većem medicinskom planu, osim što PPO ugovori s širokim rasponom medicinske skrbi "preferirani pružatelji usluga" postižu niže troškove.
Davatelji usluga obično plaćaju naknadu za uslugu. Svaka država regulira PPO i osiguravajuća društva posjeduju najviše PPO.
Izbor profesionalnih pružatelja usluga
Dobrotvorna struktura PPO-a vrlo je slična tradicionalnom medicinskom planu. Postoji mreža željenih pružatelja liječnika, bolnica, itd., Ali osiguranici imaju mogućnost odlaska izvan mreže za primanje njege. Međutim, ako osiguranik ode izvan mreže, osiguranik bi trebao očekivati veće izdatke po džepu.
Zahtjevi za provjeru
PPO će često zahtijevati odobrenje PPO-a prije hospitalizacijskog liječenja, ambulantnih postupaka itd.
Out-of-Pocket troškova
Osiguranik će ponovno platiti fiksnu mjesečnu premiju kao član PPO-a. Pored toga, norma, kooperacije, koinsurance i deductibles su standard.
Ako osiguranik ode do davatelja izvan mreže, co-osiguranje i eventualno su-plaća i doplativi će biti veći nego za liječenje unutar odobrenog popisa pružatelja zdravstvenih usluga.
Preventivna njega
Posljednjih godina, PPO-i povećavaju usluge preventivne skrbi, ali općenito nisu sveobuhvatni kao planovi HMO-a.
Postupak potraživanja
Ako davatelji mreľnih usluga pruľaju usluge, davatelji usluga podnose zahtjeve s PPO-om. Ako su pružatelji usluga
su izvan mreže, osiguranik može biti odgovoran za podnošenje zahtjeva, iako pružatelj može dobiti odobrenje od osiguranika da podnese zahtjev izravno.
Planovi točke servisiranja (POS)
Point-of-Service Plan (POS) je hibrid HMO i PPO. Najčešći tip POS-a je "otvoreni HMO", koji omogućuje članovima HMO-a da izađu izvan HMO mreže i budu podložni višem postotku suzbilježbe. Manje uobičajene POS je "čuvar vrata PPO", koji djeluje kao PPO, uključujući korištenje davatelja usluga koje nisu članovi mreže, ali liječnik primarne zdravstvene zaštite služi kao vratar.
Izbor profesionalnih pružatelja usluga
U bilo kojoj vrsti POS planova, osiguranici imaju mogućnost odlaska izvan mreže za primanje njege. Međutim, ako osiguranik ode izvan mreže, osiguranik bi trebao očekivati veće izdatke po džepu. Prostor može ograničiti pristup stručnjacima izvan plana.
Zahtjevi za provjeru
POS plan često zahtijeva odobrenje PPO-a prije hospitalizacijskog liječenja, ambulantnih postupaka itd.
Trošak osiguranika
Kao kombinacija HMO i PPO-a, POS-ovi davatelji usluga također naplaćuju mjesečnu premiju svojim članovima, kao i male troškove pri posjetu mrežnih liječnika. Ovisno o specifičnom planu, mogu se primijeniti odbitne kvote. Neto osiguranje može se prijaviti za pružatelje izvan mreže.
Preventivna njega
Vjerojatno je da POS će uključivati i neke preventivne usluge, ali će se razlikovati prema vrsti POS planova.
Postupak potraživanja
Ako davatelji mreľnih usluga pruľaju usluge, davatelji usluga podnose zahtjeve s PPO-om. Ako su pružatelji usluga izvan mreže, osiguranik može biti odgovoran za podnošenje zahtjeva, iako pružatelj može dobiti odobrenje od osiguranika da izravno podnese zahtjev.
KOBRA
Dok se COBRA ne uklapa u planove upravljanja zdravstvenim skrbi, za one ljude koji doživljavaju "kvalifikacijski događaj", COBRA, Zakon o konsolidiranom proračunu za usklađivanje proračuna iz 1985. , omogućit će zaposlenicima i određenim članovima obitelji mogućnost nastavka istog grupnog medicinskog troška osiguranje, bez dokaza o osiguranju, do 36 mjeseci.
Ovisno o kvalifikacijskom događaju, pokrivenost se može nastaviti od 18 do 36 mjeseci. Takvi kvalificirani događaji su:
- Prestanak radnog odnosa, osim izuzetne pogreške (18 mjeseci).
- Smanjenje radnog vremena zaposlenika u tolikoj mjeri da on više ne ispunjava uvjete za pokriće.
- Gubitak pokrivenosti ovisnika zbog zdravlja zaposlenika, razvoda, odvajanja ili prihvatljivosti za Medicare.
- Gubitak statusa ovisnosti djece zaposlenih (na primjer, postizanje maksimalne dobne granice)
Ako je došlo do kvalifikacijskog događaja, sljedeće osobe su kvalificirani korisnici koji ispunjavaju uvjete za nastavak pokrivenosti grupom:
- Pokriveni zaposlenik
- Supružnik pokrivenog zaposlenika
- Pokrivena djeca ovisna o zaposlenicima
- Sljedeći poslodavci nisu dužni osigurati nastavak pokrivanja za svoje zaposlenike:
- Poslodavci s manje od 20 zaposlenika
- crkve
- Vladini poslodavci
Kvalificirani zaposlenik može odabrati nastavak pokrivenosti pod COBRA tijekom razdoblja od 60 dana neposredno nakon kasnijeg od dva datuma:
- Datum na koji prestaje pokrivanje osobe ili
- Datum kada je administrator plana obavijestio kvalificiranog korisnika o korisnikovom pravu na nastavak pokrivenosti
Administrator plana dužan je obavijestiti sve korisnike koji imaju pravo na to u roku od 14 dana od saznanja o kvalifikacijskom događaju. Poslodavac ima 30 dana da obavijesti administratora kada dođe do kvalifikacijskog događaja. Izborno razdoblje za COBRA počinje na datumima kvalifikacijskog događaja i traje najmanje 60 dana od trenutka kada korisnik primi obavijest administratoru.
Jeste li razmišljali o tome kakvu bi grupnu medicinsku pokrivenost trebala izabrati? Obavezno obavite svoju zadaću i shvatite što je uključeno u svaki plan.
Objavljivanje: Ti se podaci pružaju kao izvor samo u informativne svrhe. Prikazuje se bez razmatranja investicijskih ciljeva, tolerancije na rizik ili financijskih okolnosti bilo kojeg investitora i možda neće biti pogodan za sve investitore. Prošlost nije pokazatelj budućih rezultata. Ulaganje uključuje rizik uključujući mogući gubitak glavnice. Ove informacije nisu namijenjene, a ne bi trebale, činiti primarnu osnovu za svaku odluku o ulaganju koju možete izvršiti. Uvijek se posavjetujte sa svojim pravnim, poreznim ili investicijskim savjetnikom prije nego što razmislite o odlukama o ulaganju / porezu / imovini / financijskom planiranju.