Kako funkcioniraju osnovne politike suradnje, isplata i ostalih zdravstvenih osiguranja
Pomozite razumijevanju osnovnih pravila zdravstvenog osiguranja
Polica osiguranja i uvjeti pružanja usluga mogu biti zbunjujući, evo popisa najčešće navedenih zdravstvenih riječi s definicijama i primjerima tako da sljedeći put kada se nađete i pitate "Što to znači?" o terminu ili uvjetu polica osiguranja, ovdje imate odgovor.
Popis definicija za uvjete politike zdravstvenog osiguranja
Ispod je popis uobičajenih uvjeta za pokriće zdravstvenog osiguranja koji pomažu svima da razumiju više o tome što njihov plan zdravstvenog osiguranja ima za ponuditi.
Želite više informacija od našeg brze popisa ovdje, također možete kliknuti na veze kako biste vidjeli detaljnije informacije o svakom od pojmova.
Definicija suvudskog osiguranja
Co-osiguranje je zajednički trošak između osiguranika i osiguravajućeg društva za određene zdravstvene zaštite. To je postotak plaćanja nakon odbitka. Su-osiguranje se obično izražava kao razdjeljak, gdje osiguranik plaća određeni postotak, a osiguravajuće društvo plaća ostatak. Najčešći split-co-osiguranje je 80/20. To znači da će osiguravajuće društvo platiti 80% postupka, a osiguranik je dužan platiti ostalih 20%. Klauzula o suvlasništvu ne smije se miješati s odbitkom koji je dio osiguranja koji će osiguranik platiti za sebe prije nego što osiguravajuće društvo počinje plaćati naknadu.
Primjer kako co-insurance works: Mary ima 80/20 klauzula o suvlasništvu. Plaća 20% troškova, a osiguravajuće društvo će joj nadoknaditi 80% troškova.
Kako sufinancira suradnju s odbitnim?
Primjer kako co-osiguranje radi s deductible će biti kako slijedi: Vi preuzeti ukupni iznos troškova, manje deductible. Iznos koji ostaje je iznos koji će se odnositi na klauzulu o suvlasništvu. Dakle, na primjer, ako imate medicinski račun od 1200 dolara s odbitkom od 200 dolara i klauzulom o suglasnom osiguranju od 80/20, to bi izgledalo ovako: Iznos medicinskih usluga (1200 dolara) manje od preostalog iznosa (200 dolara) = 1000 dolara.
Na temelju 80/20 ko-osiguranja, pokrili biste 20% (200 $), a plan zdravstvenog osiguranja za osiguranje pokrivao 80% (800 $). Na kraju dana plaćate 400 dolara, a prednosti zdravstvenog osiguranja plaćaju 800 dolara kako bi pokrili ukupni trošak od 1200 dolara.
Definicija koordinacije koristi
Koordinacija povlastica je kada su pogodnosti zdravstvenog osiguranja dostupne osobi iz različitih izvora, pružatelj zdravstvenog osiguranja pregledat će različite dostupne pokrivače, a zatim urediti plaćanja u skladu s tim. Ako postoji samo jedan izvor zdravstvenog osiguranja onda se koordinacija koristi ne primjenjuje jer ne postoji drugi zdravstveni plan koji bi se "koordinirali".
Primjeri koordinacije pogodnosti
Primjer 1: Koordinacija prednosti i godišnje maksimalne granice
Marijin plan zdravstvenog osiguranja plaća se do godišnjeg iznosa od 1000 dolara za fizioterapiju, dok je njezin suprug Johnathanov plan koji također uključuje pokrivenost Mariji pod njegovim planom zdravstvenog osiguranja s njegovim radom plaća se do 500 dolara. Marija je pokrivena dvostrukim planom. U tom bi slučaju zdravstveno osiguranje koordiniralo pogodnosti kako bi se osiguralo da svaki plan isplati dio usluge. Jednom kad se jedan plan iscrpi i dosegne godišnju granicu, Mary može i dalje moći pokriti pod Johnathanovim planom.
Primjer 2: Koordinacija prednosti i suosiguranja
Mary's primarni zdravstveno osiguranje nosač ima 80/20 co-osiguranje klauzulu o dentalnu korist. Budući da ima dvojno osiguranje prema Johnathanovom planu, njezin primarni prijevoznik će platiti 80% troškova njezina osiguranja, a ona će dobiti preostalih 20% od svog sekundarnog osiguravatelja zdravstvenog osiguranja (Johnathanov plan). Budući da je pokrivena pod dvostrukom tavom, zbog koordinacije koristi između dva planova, ona završava s plaćanjem ništa iz džepa.
Primjer 3: Koordinacija prednosti s nenadmašivanjem prednosti
Marijin osiguravatelj osiguranja od osnovnog zdravstvenog osiguranja ima osiguranje od 80/20, a njezin sekundarni osiguravatelj Johnathanovim radom ima i klauzulu o suvlasništvu od 80/20. Nakon Marijinog plana plaća 80%, sekundarni prijevoznik ne udara u plaćanje bilo kojeg salda jer bi samo platili 80%.
Ako je Marijin primarni prijevoznik imao 50/50 koautorstvo, a Johnathanov plan ima 80/20 ko-osiguranje, onda bi koordinacija naknada rezultirala 50% plaćanjem Marijinog plana, a preostala razlika od 30% isplate od Johnathan's zdravstveno osiguranje (ili sekundarni osiguravatelj za zdravstvene beneficije). Ukupna Marija uvijek bi završila kao 80% s klauzulom o ne-dupliciranju, a nema dupliciranja pogodnosti.
Definicija suplata
Uplata je fiksni iznos koji morate platiti u trenutku prijema određenih medicinskih usluga. Vaše zdravstveno osiguranje će definirati koje vrste medicinskih usluga zahtijevaju plaćanje. Sučelja se obično ne primjenjuju na sve usluge obuhvaćene planom zdravstvene skrbi, pa se stoga trebate upoznati s informacijama o vašoj politici, da biste saznali koje vrste troškova plaćate u cijelosti ili djelomično. Sučelja su najčešće povezana s posjetima liječnika i pri kupnji lijekova na recept. Neki smatraju da je isplata jednaka kao i odbitna, ali način na koji se plaćaju zajedno i odbitni radovi su različiti.
Definicija odbitne u zdravstvenom osiguranju
Odbitna se odnosi na iznos novca koji osiguranik plaća prije nego što će se naknade za zdravstveno osiguranje početi pokrivati troškovima.
Primjer odbitka u zdravstvenom osiguranju
John ima odbitak od 50 dolara za dentalnu naknadu u svojoj politici. Njegov račun je 475 dolara, kada podnese zahtjev za osiguravajuće društvo, samo mu nadoknađuju 425 dolara jer je odgovoran za prvih 50 dolara troškova. Mjesec dana kasnije ima još jedan sastanak sa stomatologom. To ga košta još 475 dolara. Međutim, budući da je već platio godišnji odbitni iznos, nadoknađuju ga za cijeli $ 475. Ovaj primjer ne uzima u obzir i ko-osiguranje jer namjerava pokazati samo dio koji se može odbiti. Kada se porezni obveznik isplaćuje, neće se ponovno primjenjivati do novog pravila.
Odbitne se vrijednosti ne primjenjuju na sve police osiguranja na isti način i mogu se razlikovati od pokrića na istu politiku. Na primjer, osoba može imati nulu koja se može odbiti od vizije, ali je 50 dolara odbitna za zubarsku, a ni lijekovi koji se ne mogu odbiti. Odbitni se obično navodi kao godišnji iznos tako da kada se politika obnovi, odbit će se opet na snazi. Neke usluge, poput posjeta liječniku, mogu biti dostupne bez ispunjavanja odbitaka prvi. Obično postoje odvojeni pojedinačni iznosi koji se mogu odbiti i ukupne iznose odbitne za obitelj.
Definicija dvostrukog obuhvata
Dvostruki pokrivenost je kada ste pokriveni dvama planovima zdravstvenog osiguranja ili proširenim planovima zdravstvenog osiguranja poput zubne, na primjer. Osoba može biti pokrivena u dva planova zdravstvenog osiguranja, ali će obično biti samo primarni enrollee za jednu od njih. Primarni enrollee glavni je osiguranik na politici. Primarni prijevoznik je zdravstveno osiguranje koje vas osigurava kao primarni enrollee. Razlikovanje od koga je primarni pružatelj usluga postaje važan za koordinaciju pogodnosti, jer će u okviru koordinacije koristi glavni prijevoznik nositi primarnu obvezu troškova. Ako je osoba primarni enrollee u više od jednog plana naknada, tada bi pravila koja se primjenjuju u skladu s pogodnostima primjenjivala kako bi se odredila redoslijed kojim bi svaki osiguravatelj platio. Vidi također: Koordinacija prednosti za primjer.
Prednost dvostrukog pokrivanja
Kao što je prikazano u gore navedenom primjeru 3, ako je osoba pokrivena u dva planova zdravstvenog osiguranja, oni stječu dobitak, jer ako primarni prijevoznik prestane plaćati, primjerice s klauzulom o suvlasništvu, sekundarni prijevoznik može ući i platiti razlika. To bi moglo ostaviti enrollee s ništa platiti, što je velika prednost.
Definicija izuzeća
Isključenja su stvari koje osiguranje neće pokriti.
Definicija razdoblja milosti
Razdoblje odgode zdravstvenog osiguranja je iznos vremena kada će osiguravajuće društvo dati policentu plaću premija zdravstvenog osiguranja nakon datuma dospijeća prije no što se osiguranje pokriva ili poništava. Svaka politika zdravstvenog osiguranja je drugačija, budite sigurni i provjerite uvjete u svom ugovoru. Čuvajte se, osiguravajuće društvo može odgoditi plaćanje potraživanja za potraživanja u razdoblju odgode do plaćanja premije.
Obiteljsko odgojno razdoblje
Prema AMA-i, pod Obamacareom ili Pristupačnim zdravstvenim zakonom (ACA) ljudi koji primaju bonuse za zdravstvenu zaštitu unaprijed i ne plate u cijelosti premija zdravstvenog osiguranja, ulaze u razdoblje od 90 dana, pod uvjetom da su plaćali barem jedan mjesec njihove politike. Ako ne naplaćuju svoje premije u cijelosti tijekom razdoblja odgode od 90 dana, onda njihovo pokriće može biti poništeno do zadnjeg dana prvog mjeseca počeka. Ako imaju potraživanje u drugom ili trećem mjesecu prije isteka razdoblja odgode prije nego što su platili, njihovo zdravstveno osiguranje može uskratiti plaćanje potraživanja sve dok se uplata ne izvrši u cijelosti, a zatim platiti samo potraživanje kada se isplati punu naplatu u razdoblju mirovanja. Međutim, plaćanje mora biti izvršeno prije isteka razdoblja odgode, ili se zahtjev može odbiti.
Definicija maksimalne životne dobi
To je najveći iznos novca koji će zdravstveno osiguranje platiti za cijeli život. Obratite pažnju na pojedinačne maksimume vijeka trajanja i maksimalne životne vijek obitelji jer se mogu razlikovati.
Definicija out-of-Pocket
Iz džepa se odnosi na osobne troškove osiguranika. Iz džepnog troška može se odnositi na iznos ko-plaćanja, koinsurance ili deductible. Također, kada se koristi izraz godišnji maksimalni džepni maksimum , to se odnosi na koliko će osiguranik morati platiti cijelu godinu iz džepa, isključujući premija.
Definicija postojećih uvjeta
Prethodno postojeće stanje je zdravstveno stanje koje je osiguranik imao prije početka osiguranja. Neki planovi pokrivaju postojeće uvjete, dok ih drugi mogu potpuno izuzeti. Prethodni uvjeti ponekad mogu biti podvrgnuti razdoblju čekanja prije nego što su pokriveni, drugi put su potpuno isključeni.
Definicija razdoblja čekanja
Ovo je vrijeme kada bi se morali pričekati da su dostupni određeni pokrivači zdravstvenog osiguranja.